Dal lavoratore al committente, passando per imprese, RSPP e CSE: quando l’errore si ripete, non è più un caso. È un modo di lavorare.
Anassagora* mi scrive e lo fa con un racconto che, per struttura e intensità, va oltre il semplice quesito tecnico.
Mi racconta di un cantiere, di un evento mortale avvenuto meno di un anno fa: una caduta da tredici metri attraverso un’asola non protetta di un solaio. Un evento già di per sé grave, reso ancora più amaro dal fatto che chi ha perso la vita non avrebbe nemmeno dovuto trovarsi lì.
A distanza di trecentosessanta quattro giorni, Anassagora è nello stesso cantiere.
Stessa impresa.
Stessa lavorazione.
Stesse condizioni.
Quello che vede non è solo un errore. È qualcosa di più sottile e più pericoloso: una disinvoltura operativa che rende quell’errore normale.
Gli operai stanno cercando a modo loro di mettere in sicurezza l’apertura. L’obiettivo è corretto, il modo no.
Rimuovono le protezioni, lavorano senza sistemi anticaduta, ignorando proprio quella procedura che era stata pensata per quella fase.
Da qui nasce la sua domanda, che non è tecnica ma profonda: quante volte è già successo, quante volte succederà ancora e soprattutto fino a quando basterà la fortuna?
Caro Anassagora, parto da una prima affermazione del tuo racconto:
“La sicurezza nei cantieri non è solo il mio lavoro: è la mia vita.”
Non la metto in discussione, ma proprio per questo, quello che segue non può essere lasciato sul piano emotivo. Va portato su quello operativo.
Scrivi:
“Trecentosessantaquattro giorni dopo, mi ritrovo esattamente nello stesso posto, con la stessa impresa, nelle stesse identiche condizioni di lavoro.”
Mi fermo qui.
Questa frase contiene già tutto.
Non stai descrivendo un evento. Stai descrivendo una ripetizione e quando qualcosa si ripete, non è più un errore, è un modo di lavorare.
Proseguo:
“Gli operai stavano cercando di mettere in sicurezza l’apertura… l’obiettivo era giusto; tutto il resto era sbagliato.”
Questo passaggio è importante, perché introduce un elemento che spesso viene sottovalutato: le persone non stanno cercando di fare qualcosa di sbagliato, stanno cercando di fare qualcosa di giusto… nel modo sbagliato, ed è proprio qui che il sistema deve intervenire.
Arrivo ora al punto in cui ti ho fatto la prima domanda:
“Cosa impedisce, concretamente, che quella lavorazione venga fatta senza protezioni?”
La tua risposta è stata:
“Il rischio di poter cadere all’interno dell’asola, anche solo per un malore…”
Qui dobbiamo essere precisi. Il rischio non impedisce nulla, descrive una possibilità, non la blocca. Il sistema impedisce.
Se una lavorazione può essere eseguita senza protezioni, allora quella lavorazione, prima o poi, verrà eseguita senza protezioni e il problema non è il possibile malore.
Il problema è che è possibile stare in quell’area non protetta.
Seconda domanda:
“Se domani tu non ci fossi, cosa succederebbe nello stesso punto?”
Rispondi:
“Nulla, perché era l’ultima porzione di solaio… ma nel prossimo cantiere succederà nello stesso modo.”
Questa è una risposta onesta, ma ci dice qualcosa di più importante: non è il cantiere il problema.
È il modello operativo dell’impresa.
Se sai già che altrove accadrà di nuovo, allora quello che hai visto non è un’eccezione. È una regola.
Arrivo alla terza domanda:
“Dopo un infortunio così grave, cosa hai cambiato affinché sia impossibile rifare lo stesso errore?”
La tua risposta è chiara:
“Abbiamo modificato la procedura… che ha totalmente impedito l’esposizione al rischio… anche se sono certo che se avessero rispettato le regole già allora nulla sarebbe successo.”
Su questo punto è importante essere precisi.
Quello che dici è vero: la procedura precedente, se rispettata, avrebbe funzionato, ma qui non stiamo parlando di correttezza teorica, stiamo parlando di comportamento reale.
Il punto è un altro: quanto quella procedura era in grado di funzionare anche quando qualcuno non la rispettava.
Perché la procedura che descrivi oggi ha una caratteristica precisa: non si limita a indicare cosa fare, ma impedisce l’esposizione al rischio.
Quella precedente, invece, aveva un’altra natura: funzionava… a condizione che venisse rispettata e questa non è una differenza teorica, è una differenza operativa.
Quando un modello funziona solo se viene rispettato, non è una protezione, è una speranza.
Infine, la tua conclusione:
“Mi rendo conto della totale inadeguatezza delle maestranze…”
Capisco perché arrivi a questa conclusione, ma è proprio qui che il tuo ragionamento si ferma troppo presto.
Le maestranze possono essere inadeguate.
È un dato con cui dobbiamo lavorare, non una variabile su cui possiamo fare affidamento, perché se il sistema si regge solo con persone perfette, è il sistema ad essere sbagliato e la conseguenza non è rivedere la valutazione del rischio.
Non metto in dubbio che la procedura precedente fosse corretta, ma i fatti che racconti dimostrano che non era sufficiente.
Un lavoratore sale su un piano di lavoro privo di protezione e cade.
La questione non è perché è salito.
È che ha potuto farlo.
Chiudo riportandoti alla tua ultima frase:
“Per fortuna stavolta c’ero io.”
È una frase che pesa, perché significa che il sistema ha funzionato grazie alla tua presenza.
Allora ti lascio con una domanda, che non è provocatoria ma necessaria: quando non ci sei, il sistema funziona… o speri che le persone si comportino bene?
Perché se vuoi trasformare quello che hai vissuto in un cambiamento positivo, il punto è un altro.
Non chiederti perché non rispettano le regole, chiediti cosa impedirebbe loro di lavorare senza rispettarle.
Questo è il significato di passare dal “cosa” al “come”.
Fabrizio Lovato
P.s.: Chi è questo “Anassagora”?
Se leggendo i miei scritti ti chiedi chi sia questo o questa Anassagora che spunta fuori ovunque, ecco svelato il mistero: sei tu. O meglio, è il nome che uso per dare voce a chi mi scrive, mantenendo però la massima privacy.
Perché proprio Anassagora? Era un filosofo greco convinto che l’intelligenza fosse l’unica forza capace di rimettere in ordine il caos. Visto che le vostre domande sono sempre stimolanti e servono a fare chiarezza (nella mia testa e in quella di chi legge), mi è sembrato il nome perfetto.
Quindi, quando leggerete “Anassagora mi chiede…”, sappiate che dietro c’è una persona reale, un dubbio vero e tanta voglia di capirne di più. Niente nomi veri, solo curiosità pura.
